Cabinet d'Orthodontie du Dr BUSSON

Orthodontiste à LYON 8 ème

142 avenue des Frères Lumière - 69008 LYON - Tél. : 04 78 75 30 30

Questionnaire d'informations

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Etat civil

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Caisse sécurité sociale :
CMU
Mutuelle
Nombre de frères et sœurs :
Rang dans la fratrie :
Etablissement fréquenté :
Classe :
Comment nous avez-vous été adressés ?




Nom et prénoms du Dentiste traitant
Nom et prénoms du Dentiste généraliste
Taille :
Poids :
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?
Votre enfant prend-il des médicaments ? si oui, lesquels ?
Présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines etc... ?
Votre enfant présente-t-il des problèmes influençant sa posture (lordose, pieds plats, autre) ? si oui lesquels :
Votre enfant a-t-il été opéré des amygdales et/ou des végétation ?
A-t-il d'autres antécédents chirurgicaux ?
Votre enfant souffre-t-il de l'une des affections suivantes ?











Votre enfant a-t-il eu de graves réactions allergiques ?
Est-t-il allergique à un médicament ? si oui lequel ?
A-t-il deja eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le dentiste ?
Votre enfant est-il suivi par un orthophoniste ?
Votre enfant grince-t-il des dents ?
Ronfle-t-il ?
Votre enfant ronge-t-il ses ongles ?
Suce-t-il son pouce ou d'autres doigts ?
Votre enfant a-t-il reçu un choc sur le crane, le visage ou les dents ? si oui, quand ?
Votre enfant souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?
Votre enfant saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?
Est-il sujet de caries ?
A quelle fréquence se brosse-t-il les dents ?
Est ce que votre enfant mange entre les repas ?
Mange t-il des sucreries (bonbons, sodas...). ?
Votre enfant recoit-il du fluor ?
Si oui comment ?

Votre enfant utilise-t-il une brosse à dent :
Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents ?
Lors de ces précédentes visites chez le dentiste a-t-il rencontré des difficultés particulières ? si oui, lesquelles ?
Quel bénéfices, attendez-vous du traitement orthodontique ?
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


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